委　任　状

【証明書受領】

平成　　　　年　　　　月　　　　日

氏名　　　　　　　　　　　 　　　　 　印

（旧氏名）

昭和 ・ 平成　　　　年　　　　月　　　　日生

昭和 ・ 平成　　　　年　　　　　　　　科卒業

私は、下記の者に証明書の交付を委任致します。

委任者氏名　　　　　　　　　 　　　印

住所 　委任者との関係 　父 ・ 母 ・ 子 ・ 祖父母 ・ 兄弟姉妹 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　）

≪委任証明書≫ 　・卒業証明書 通　　　　　 　・成績証明書 通 　・調査書 通 　・単位修得証明書 通 　・単位修得証明書（電検） 通 　・証明書発行不能書 通

≪持参身分証明書の種類≫ 本人 委任者 　・免許証（写） 　・免許証 　・健康保険証（写） 　・健康保険証 　・パスポート（写） 　・パスポート 　・他（　　　　　　　　　　　　　　　） 　・他（　　　　　　　　　　　　　　　）